印尼狮航坠机最终报告:波音设计缺陷、监管不足、机组人员失误是主因

作者: 杜玉
印尼国家运输安全委员会发布狮航737 MAX坠机的最终报告,认为客机的设计和认证过程中存在错误“假设”,分析称波音应为坠机事故承担最大责任。美国监管机构NTSB称,波音在事故前曾考虑重新设计防失速系统但未成行。波音逆市收跌,接近周一所创两个月低位。

印尼国家运输安全委员会于10月25日周五发布了去年狮航737 MAX坠机事故的最终报告,认为波音公司设计缺陷和飞行员失误是主因。波音称,正在处理印尼调查人员提出的安全建议,承诺更改737 MAX的软件,以确保致命坠机事故“再也不会发生”。

据澎湃新闻援引媒体报道,印尼方面给出的狮航坠机事故报告摘要表明,波音MAX客机的设计缺陷、美国联邦航空管理局未提供足够监督、狮航机组人员的失误等是造成飞机失事的主要原因。

上述报道称,报告指出,MCAS(机动特性增强系统)的设计和认证未充分考虑飞机失控的可能性。报告还提到了狮航失事客机的2名飞行员,特别是副驾驶不熟悉相关程序,在训练中就显露出在操纵飞机时存在问题,而狮航客机机组人员对飞机通信和手动控制的“不足”导致了坠机事故。

一方面,报告将事故归咎于737 Max的设计和认证过程中做出了错误“假设”,即飞行员如何通过MCAS对故障做出响应。报告认为该系统“很脆弱”,因为仅依赖于单个迎角传感器(AOA)。

坠毁狮航客机上的AOA传感器在较早飞行中已遇到问题并被更换,但狮航维修人员和飞行员无法发现问题,因为飞机的AOA异议警报安全功能“在波音737-8(Max)开发过程中未正确启用”。波音公司也承认,这一功能本应是标准版,但当时仅对购买了升级选项的航司启用。

同时,坠机前狮航的机组人员也遇到了类似的问题,当时成功停用MCAS自动系统并安全着陆,但该机组成员并未向维修人员报告遇到的所有问题。由于未能正确记录问题,航司允许飞机在没有修复故障的情况下起飞,而“飞行机组人员的沟通不畅”和“分心”也是造成坠机的原因。

此外,报告还发现,从美国佛罗里达州一家修理厂购买的重要传感器没有经过适当的测试,今日美国航空监管机构已撤销了该公司的认证资格。

这份长达353页的报告显示,调查人员列出了与此次空难有关的89项重大发现,并认为造成事故发生的原因多达九处,“如果九个事件中有一个没发生,那这出无法想象的悲剧就能避免。”

分析指出,最终报告显示,波音曾以为在监管机构要求的三秒钟内,飞行员会识别出飞机在无指令下机头向下运动,却没有考虑如果飞行员反应更慢会发生什么。波音也没有在飞行员手册中描述MCAS系统,因为推断飞行员已经训练多年来处理一个被称为失控稳定器的问题。这表明,波音公司应该为狮航坠机造成189人全部遇难的悲剧承担最大责任

另据新浪财经报道,印尼报告发布的同日,美国国家运输安全委员会(NTSB)也向印尼调查人员提交了一份报告。美方发现,波音工程师和试飞员在两起致命的737 MAX客机坠毁前,曾考虑过是否重新设计防失速系统,例如单个传感器的数据有缺陷如何反复触发该系统。但在737max开发期间讨论的潜在重新设计最终被排除,部分原因是假设飞行员会对任何故障及时做出反应。

波音周五发布公开声明回应称,在接连发生狮航和埃航共致死346人的恶性事故后,该公司一直在努力更新其MCAS系统。未来这一系统将在激活之前比较飞机上两个AOA传感器的信息,遇到MCAS故障的飞行员也能及时手动控制并停用系统。波音还在更新机组人员手册和飞行员培训,“以确保每位飞行员掌握安全飞行737 MAX所需的所有信息”。

公司表示,期待监管机构允许737 MAX机型在2020年初之前恢复商业飞行。美国联邦航空管理局(FAA)今日表示“始终将安全放在第一位”,印尼报告提醒了这一使命的重要性。这一监管机构上周称,正在遵循“全面的程序、而不是规定的时间表决定波音737 Max返回客运服务。”

分析指出,波音面临的压力越来越大,即需要解释其对737 Max的问题了解程度在事故之前有多少。本月曾有消息透露,波音员工在2016年飞机获得认证时就表达了对MCAS系统故障的质疑。同时,美国监管机构也被批评,因为它们允许以这种方式设计系统,并在狮航飞机坠毁后没有勒令波音对其进行修改,从而导致了进一步的灾难。

波音周三公布的财报显示,遭遇3月737 MAX全球停飞后,公司三季度的营收与盈利大幅下滑。当季净利润11.67亿美元,同比下降51%即腰斩;今年前9个月,波音营收586.48亿美元,去年同期为727.86亿美元;净利润3.74亿美元,去年同期为70.36亿美元。

周二,波音撤换了商用飞机部门总裁Kevin McAllister,成为波音因737 MAX型客机停飞而深陷危机七个月以来最重大的高层人事异动。波音董事长Dennis Muilenburg也于本月初被董事会剥夺了董事长的头衔,但仍担任首席执行官。

波音周五盘中最深跌1.6%,收跌1.4%,报收不足每股340美元,10月21日曾以331美元创8月16日以来的两个月新低。

除了737 MAX之外,波音麻烦不断。中新网今日报道称,韩国三家航空公司停飞了9架波音737 NG客机,原因是这9架飞机均存在结构性裂缝。

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