“抗癌神药”PD-1 冲击医保 O药K药的中国定价均为世界最低

12 月 16 日，2020 年国家医保药品目录准入谈判结束， 5 种 PD-1 抗体药物参与，使这轮谈判备受关注。
 
截至目前，相关药物是否进入医保药品目录的结果仍未官宣。

部分媒体报道称，据推测，由恒瑞医药生产的卡瑞利珠单抗注射液将会进入医保药品目录。12 月 17 日上午 9 点 56 分，恒瑞医药（600276.SH）公司股价涨幅超过 9% ，创下历史新高。

2015 年 12 月 6 日，91 岁高龄的美国前总统吉米·卡特发表声明称，医生在给他做的最近一次脑部核磁共振扫描后发现，此前他脑中的黑色素瘤（melanoma）或新的癌细胞消失了。

4 个月前的 8 月 20 日，卡特在位于美国佐治亚州亚特兰大的卡特中心曾召开过一场新闻发布会。会上，他宣布自己脑中存在 4 个 2 毫米大小的病灶，而且被确诊为晚期黑色素瘤。随后，卡特接受了包括靶向放疗和免疫抗癌新药 Keytruda 的治疗方案。

其中，Keytruda（帕博利珠单抗注射液，中文名「可瑞达」，简称「 K 药」，下同）由美国默沙东（ Merck & Co ）公司研制。
 
2014 年 9 月 4 日，美国食品药品监督管理局 ( FDA ) 授权加速批准 Keytruda 为治疗对其它不再反应的晚期或不可切除黑色素瘤。Keytruda 也成为美国第一个获批的 PD-1 抗体药物。

相关研究表明，肿瘤免疫治疗领域研究热点主要集中在程序性死亡受体 -1（PD-1）等免疫检查点的抑制剂上，它和传统的化疗和靶向治疗不同，主要是通过克服患者体内的免疫抑制，重新激活患者自身的免疫细胞来杀伤肿瘤，是一种全新的抗肿瘤治疗理念。

2017 年 7 月，齐丽莉的哥哥蔡谬被确诊为鼻咽癌中晚期。在近 3 年的治疗过程中，他曾尝试过放化疗、PD-1 抗体药物、光动力疗法等各种治疗方法。
 
但在 2020 年 3 月，由癌症导致的肝功能衰竭最终还是带走了他的生命。

在齐丽莉的描述里，蔡谬优秀、聪明、有才华。然而在接受放化疗后，由于副作用，他从一个「帅气又臭美的大哥哥」变得「黝黑，吃不下东西，水肿，全身和颜面部长满了疮，躺着睡一觉衣服上全是血，也根本睡不好觉」。

外貌的改变并不是蔡谬决定放弃放化疗的原因。痛苦的放化疗结束后，蔡谬的病情并没有得到控制。在生存面前，蔡谬开始思考别的出路。PD-1 由此进入了这位年轻患者的视野。从 2018 年 2 月开始，他每隔三周赴香港购买并注射一次 PD-1 抗体药物。

此时距首款进口 PD-1 抗体药物纳武利尤单抗注射液（Opdivo，中文名欧狄沃，简称「O 药」，下同）在大陆获批上市，还有 4 个月的时间。
    
能抢先内地患者 4 个月用上 O 药是蔡谬的幸运，但他告诉齐丽莉，注射 O 药后，自己没有什么感觉。因此，他换用了另一款进口 PD-1 抗体药物——帕博利珠单抗注射液，这正是 3 年前治愈卡特的 K 药。
    
和 O 药相比，K 药价格稍高，蔡谬每次需要花费 32000 元港币（折合人民币约 27000 元），注射两支共 200 毫克的 K 药。齐丽莉对「偶尔治愈」表示：「在用上 PD-1 之后，他整个人的状态确实在慢慢恢复了。」
    
2018 年 12 月中下旬，两款国产 PD-1 抗体药物特瑞普利单抗注射液和信迪利单抗注射液在 8 天内相继获批上市。

2 个月后，蔡谬也不再往返于香港和内地，他开始注射由信达生物生产的、在他看来「更针对鼻咽癌」的信迪利单抗注射液。相关数据显示，信迪利单抗注射液每 100 毫克价格约为同规格K药的一半。
    
不过，「抗癌神药」最终也没能拉回蔡谬的生命。2019 年 9 月，蔡谬的身体开始对 PD-1 抗体药物产生耐药性，尽管他在这期间已经开始接受另一种治疗方法，光动力疗法导致了更多肿瘤分泌物的出现，癌细胞随之转移，这使蔡谬肝部的肿瘤越来越多。
 
到了今年年初，「他的肝功能已经完全跟不上了，甚至移植人工肝也不行了，」齐丽莉表示。

杜克大学癌症生物学博士、北京大学药学院客座教授李治中对偶尔治愈表示：「在绝大多数、未经挑选的实体瘤中，单独使用 PD-1 抑制剂的有效率并不高，大约在 10～20% 左右。」

但由于免疫系统具有记忆功能，一旦 PD-1 抑制剂起效，其中部分患者可以实现长期存活，甚至临床治愈，也就是五年甚至十年不复发、不进展、长期生存。「PD-1 抑制剂疗效的持久性」是 PD-1 类药物在有效率偏低的情况下依旧受到疯狂追捧的主要原因。   

即便如此，吴秀华仍希望 PD-1 抗体药物能早日进入医保。
    
2019 年 10 月，李红的婆婆吴秀华在江苏泰州被确诊为肝内胆管癌，随后她在家人的陪同下前往上海接受了手术，之后便开始了化疗的过程，反胃呕吐、头昏脑胀等化疗带来的不良反应也随之而来。
   
吴秀华患病后不久，李红了解到 PD-1 抗体药物。医生也告诉李红，如果选择使用 PD-1 抗体药物，每月的费用大约在 1.1 到 1.2 万元之间，而且全部需要自费。相较于化疗每月报销后仅需支付 2000 元左右的开支，吴秀华拒绝了这项治疗。

医院里并非没有使用 PD-1 抗体药物的患者，吴秀华隔壁床就有一位，李红回忆：「人家看上去就和正常人一样，但家里已经花了 80 多万了。」
   
「她担心（PD-1 抗体药物）的花费会拖累我们这个小家，我们承担起来确实也有很大压力。」李红这样说道。
   
好在半年后第一个化疗疗程结束时，吴秀华精神状态不错，觉得自己已经与健康人无异，甚至还给自己找了一份停车场收费员的兼职打发时间。然而，只过了一个月，在例行的复查中，医生发现她的癌症复发了。
   
今年 6 月，PD-1 抗体药物招募临床实验患者。总有些不甘心的李红为婆婆争取到一个参与临床实验的机会，但她必须在需要立即的开始第二个化疗疗程之间做出选择。最终为稳妥起见，吴秀华再次选择了后者。

但此后李红一直关注着 PD-1 抗体药物的相关消息。她向偶尔治愈展示了一张图片，是网友制作的截至 2020 年 2 月国内已上市的 PD-1 / PD-L1 类药物价格汇总，「这些药的价格我都保存着，也一直听说今年要进医保，但是具体谈判时间不清楚。」

据偶尔治愈了解，目前已在国内获批上市 PD-1 抗体药物一共有 6 种。2019 年，信迪利单抗注射液通过医保谈判成为首个进入医保目录的 PD-1 类药物。
    
有报道显示，信迪利单抗注射液进入医保前的价格为：7838 元 / 100 毫克。根据用量计算，使用信迪利单抗注射液 3 个月的治疗费用是 62704 元。经医保谈判后，该药价格降为 2843 元 / 100 毫克，降幅达 64 %。如果再按照 70% 的比例进行医保报销，使用信迪利单抗注射液的癌症患者 3 个月只需自费支付 6823 元。极大减轻了这类癌症患者的家庭经济负担。
    
今年 8 月 17 日，国家医保局公布《 2020 年国家医保药品目录调整工作方案》显示，医保目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果 5 个阶段。而最近 3 天进行的就是谈判阶段。
    
在该阶段，国家医保局会据 9 月公布的《 2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》中的 751 个药品品种与药厂逐一谈判。除此前已纳入医保的信迪利单抗注射液外，其余 5 种 PD-1 抗体药物均在今天谈判的名单内。
    
据 PD-1 抗体药物研发公司提交的推荐剂量显示，适用此类药物的患者需要按照每公斤体重注射 2～3 毫克、每 2～3 周一次的标准注射 PD-1 抗体药物，国产 PD-1 抗体药物毫克价格约在 30～100 元之间，而进口药物价格则达到了 100～200 元每毫克，普通家庭难以负担这笔开销。这使 PD-1 抗体药物继续成为本轮医保药物准入目录谈判的焦点。
    
在蔡谬去世 8 个月后，齐丽莉告诉偶尔治愈，由于她在香港工作的关系，也曾有其他人拜托她帮忙购买 PD-1 抗体药物。但由于对方人在西安，而且已经是肺癌晚期，最后「药到手也来不及了」。

李治中表示：「无论是 O 药还是 K 药，目前在中国定价都已经是世界最低，但一个月依然需要花费 2 万元人民币左右。」

但在齐丽莉看来，即使这回 PD-1 抗体药物能勉强纳入医保，最终还是要解决药本身的高价问题，否则 「医院承担不起药物的巨额费用，就可能不进 PD-1 的货，不进货患者就还是买不到药……」
 
致谢：本文经 杜克大学癌症生物学博士、北京大学药学院客座教授李治中 专业审核
 
【注】
目前，信迪利单抗在我国有条件获批适应症为「至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗」，文中患者蔡谬认为「更针对鼻咽癌」，但鼻咽癌并未获批该药物适应症。