美国《通胀削减法案》（IRA）签署已近1个月，其中涉及医保谈判的内容持续发酵，忽然在国内网络引起关注。仔细拆分美国医保控费条款，大受震撼。
01 、无力的美国控费
《通胀削减法案》开出有毒的药方，美国医保谈判已被利益集团挟持，既不能降低当前的高通胀，也不能给美国普通民众带来获得感。
1、不是从明年1月1日开始执行医保降价，而是拖到2026年启动，首批推出10种药物，2027年、2028年分别增加15种药物，2029年及以后还将增加20种，需要耗时超过7年才全部执行。
2、不是每年医保谈判都纳入60多种药物，如上所述，时间跨度长达7年才纳入60种药物。
3、以上市时间为起点，小分子药物有9年豁免期，大分子药物（生物药）有13年豁免期，不用进行医保谈判降价。
4、即将出现仿制药/生物类似药的药物、小型Biotech的药物、授予孤儿药以及只有单个获批适应症的药物获得谈判豁免权，其中即将出现仿制药/生物类似药的药物，不是通过集采，而是交由市场竞争来倒逼专利悬崖。
5、纳入医保谈判的药物，上市9-12年，最低降幅25%；上市12-16年，最低降幅35%；上市16年及以上，最低降幅60%。美国新药专利保护期为自申请日起20年，医保降价幅度小于药物生命周期衰减速度。新药销售爬坡期一般为10年左右，医保谈判以9年或13年为界，基本没有缩短药物生命周期。
6、医保谈判由美国联邦医保（Medicare）主导。药企可以选择退出医保谈判，放弃Medicare的30%市场份额，而不是失去所有。据2017年数据，在整体处方药规模中，私人医疗保险是最大的付款方，消耗的处方药占比为42%，而Medicare为第二大付款方，处方药占比为30%。
自2003年颁布《医疗保险现代化法案》以来，美国政府就一直被禁止与药企谈判药物价格，也就是说药物完全由市场定价。《通胀削减法案》打破这项禁令，但美国医保控费实在是没有力度，而国内创新药企都是见过大风大浪的，出海不会受到影响。
如果国产创新药能在2026年进入美国医保谈判首批10种药物之列，实属幸事，说明已具备国际竞争力，将成功实现以价换量。
02 、摸着日本过河
美国生物科技的发展历史，不食人间烟火，对国内创新药企的参考价值有限。更值得借鉴的是日本药企的突围之路，武田制药提供国际化（出海）的经验，第一三共带来自研创新的启示。
上世纪80年代开始，日本开始每两年对医保目录中的药品价格进行检视，平均每两年降价幅度都在4%~5%，2016年则进一步将检视频率调整为一年一次。相对温和的控费力度，仍然使医药产业承压，在2006年和2014年价格检视后处方药市场整体规模出现负增长。
药企被逼出走海外。武田制药的成长史证明，国际化转机不是一锤定音的，而是由重磅产品的量变引起质变。
亮丙瑞林上市逾30年，销售额仍接近10亿美元，当仅有这一剑在手时，武田制药未能摆脱失去的8年，市值最多缩水2/3，当集齐四剑时，武田制药终能召唤神龙。出乎意料的是，这些产品并非石破天惊的First-in-class，而是立足于广阔的临床需求，进行改良式创新。
武田制药国际化进程分为3个阶段：第一阶段(1975-1987)，me-too红利+出海预期，享受首轮股价上涨，这与中国创新药初期何其相似；第二阶段(1987-1995)，经济泡沫破灭，医保控费严苛，西方药企反攻，武田业绩下滑，被逼转向me-better，P/E降低4倍；第三阶段(1995-2020)，同类最佳药物兰索拉唑美国上市，确认底部拐点，带来7倍涨幅。
亮丙瑞林微球（前列腺癌）：1989 年美国上市，2010年销售峰值32.4亿美元。
兰索拉唑（胃溃疡）：1995年美国上市，2003年销售峰值43亿美元。
坎地沙坦（高血压）：1998年美国上市，2007年销售峰值超过20亿美元。
吡格列酮（糖尿病）：1999年美国上市，2010年销售峰值47亿美元。
武田制药2007年海外收入开始超过日本国内，四大全球级重磅产品最高峰2010年贡献约100亿美元收入。
4个重磅产品上市速度不算同类最快，却尽量做到同类最佳，而且目标患者基数庞大。兰索拉唑生物利用度比奥美拉唑提高30%以上，对预防黏膜损伤及酸所诱发的胃溃疡愈合促进作用更显著。坎地沙坦上市时间晚于氯沙坦、缬沙坦，为世界上第三个ARB类降压药产品，但降压幅度大，作用时间长。
武田制药在2010 年前后遇上主力产品专利悬崖，从自研生长为主转向外延并购，实现非线性成长。2021财年营收35690亿日元（约275亿美元），海外收入占比82%。
相比大开大合的武田制药，第一三共属于创新聚焦型，以一己之力使ADC赛道躁动起来，其第三代ADC药物DS-8201，每次关键临床数据的发布，都带来轰动效应，成为最耀眼的明星。
面对国内控费压力、西方药企挤压，2005年，有百年历史的第一制药、三共制药合并。当前资本寒冬，中国药企仍未见合并案例。
合并完成后，先走仿制药弯路。2008年以46亿美元收购印度最大的仿制药企业
兰伯西（Ranbaxy）。因为兰伯西卷入造假风波，第一三共在2008财年计提399亿日元用于美国司法部索赔。
也是在2008年，第一三共授权引进Seagen ADC技术平台，几经波折，2019年，第一三共在日本东京举行的研发日上表态，力争成为世界排名第一的抗体偶联药物公司，其第一款ADC药物Enhertu（DS-8201）从临床开始到上市仅用时不到5年，被Fierce Pharma评为2020年最受期待的十大新药之首。
第一三共自合并之始就笃定自研创新，研发投入始终保持在20%左右，2014年之后稳定在20%以上，2021-2025将投入130亿美元用于新药研发，核心研发产品为3个ADC药物: Enhertu、Dato-DXd、HER3-DXd。第一三共还在着力开发核酸药物、细胞治疗和基因治疗，布局目前缺乏治疗方案的罕见病、罕见肿瘤，始终聚焦前沿和差异化领域。
据中信建投，第一三共ADC研究是自下而上由科研人员驱动的，开始时并不在公司发展重点中。但在2015年临床I期实验开始有不错的结果后，公司果断倾斜资源，聘请阿斯利康全球肿瘤主管Antoine Yve负责公司肿瘤管线，成立ADC研发部门，从研发、临床到生产设施全力扶持ADC业务。
路不是一开始就有的，而是踩着泥泞走出来的，愿处于灰暗期的国内创新药企，行而不辍，走出一条新路来。
本文来源：阿基米德Biotech，原文标题：《美国医保控费失败》