从“救命”到“不残”,血友病患者距离“正常人”还有多远

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血友病患者需要长期注射用药 图片来源视觉中国 在《我是演说家第五季》中,儿科医生吴润辉讲述了血友病...

血友病患者需要长期注射用药 图片来源视觉中国

在《我是演说家第五季》中,儿科医生吴润辉讲述了血友病人合唱团的故事,其中一个8岁的血友病男孩表示自己的愿望是当军人。当镜头特写在男孩走正步的双腿时,电视机前的关涛感叹不已,“我那一代的血友病患者,别说当军人,想像正常人行走都是奢望。”

7岁那年,因为血友病引发的关节受损,关涛一只腿需要拄拐,到了12岁,关涛已经坐在轮椅上了,到现在,即便有了人工关节置换技术,因为骨关节损伤严重,医生也不敢给他手术,“怕一碰就脆。”

血友病是一种遗传性的终身性疾病,大部分患者自出生体内就缺少凝血因子,以至于正常人习以为常的触碰都会导致其出血,重症患者即使没有明显外伤也会发生“自发性”出血。长期反复的肌肉、关节出血会造成残疾,严重的出血导致死亡。

2000年之前,中国血友病患者致残率高达75%。。

从前的无药可医

“与所有罕见病一样,血友病要解决的同样是药、医、钱的问题。”担任中国血友之家、北京血友之家罕见病关爱中心理事长的关涛解释。中心主要工作是帮助病友进行患者教育、呼吁政策改进,包括医疗、心理、就业方面的救助。

出生于1971年的关涛,在7个月时,就被确诊为重度甲型血友病。上世纪70年代,国内尚无相关治疗药物,每次出血,他都得靠输血救命,每输一次血,都要花掉父母几个月的工资。

关涛1周岁时,父母再也拿不出钱给他治病,尽管还是会出血,也只能忍着。身体内部出血的剧烈疼痛至今都让关涛记忆犹新,但更令人担心的是,渗出的血液汇集在关节处,侵蚀着骨头,使骨骼和软组织受到损害,造成他关节僵硬,直至不能活动。

担心终究还是来了,一次,关涛的右腿膝盖磕在桌子上,致使关节大出血。他在床上躺了一个月,之后右腿就再也伸不直了,只能拄着双拐活动。之后,不堪重负的左腿开始频繁出血,继而也丧失了活动功能。

12岁那年,他坐上了轮椅。

血友病是一组遗传性凝血因子缺乏导致的出血性疾病,其中,A型血友病是缺少凝血因子Ⅷ引起,患病人数约占80%~85%,B型缺少凝血因子Ⅸ,患病人数约占15%~20%。中国约8~10万名血友病患者,登记在册的仅约3万人。

由于血友病属于罕见病,患者基数相对小,临床上对血友病这样的罕见病关注人数较少,企业研发动力不足,加之原料血浆供应不足的问题,血友病患者也会面临着无医(生)可治,无药可医,即便有也时常短缺,以及天价药费。

国内自2006年起已发生多次血友病患者用药短缺情况,2007年发生全国性凝血因子短缺,2013年再度爆发全国性凝血因子短缺。

苏州大学附属第一医院血液内科教授余自强告诉界面记者,根据WFH世界血友病联合会指南,一个国家生产的凝血因子单位数与人口数的比值应该大于1,世界平均数是2.2,欧美国家达到8-10 ,而中国为0.2,尽管相对于十年前的0.02,已经增长10倍,但距离平均数仍有很大距离,这意味着凝血因子供应仍然不足。

据悉,凝血因子分为两类,血源性凝血因子和基因重组凝血因子。由于技术原因尚未有国产的基因重组凝血因子产品。从全球来看,基因重组凝血因子由于避免了血浆杂蛋白和病毒的污染,安全性更高,由于不需要用到血浆原料,供应得到保障,国外凝血因子VIII供给主要以重组产品为主,欧美国家70%以上的凝血因子为基因重组来源。

事实上,考虑到国内凝血因子短缺的实际情况,2007年国家食品和药品监督管理局快速审批基因重组凝血因子Ⅷ进口。2006年11月,拜耳公司递交了拜科奇在中国上市的申请,一年后走快速审批通道获批,这是当时国内第一个上市的基因重组人凝血因子VIII。2019年1月12日,拜耳新型注射用重组人凝血因子Ⅷ(科跃奇)在中国上市。

对于关涛这样的患者来说,改变的是中国血友病患者无药可用的局面。

从“救命”到像“正常人”一样奔跑

当中国血友病患者还在解决“救命”问题的时候,欧美发达国家国家早在上世纪已经能够实现血友病患者像正常人一样外出,参加户外活动:2015年,英国血友病患者亚历克斯-多塞特,一小时骑行52.937公里,成为世界一小时骑行最快的人。

“有药可用,按需治疗,解决了救命的问题。下一步,标准预防治疗可以解决像正常人一样当运动员的问题。“中国工程院院士阮长耿说。

按需治疗 ,简单说是出血时立即输入FⅧ因子即可迅速止血。而预防治疗是指患者在未发生出血的情况下,定期接受足剂量凝血因子注射。这样可以维持患者血浆凝血因子水平持续在1%以上,减少临床出血和亚临床出血风险,防止关节病变,最终避免残疾,起到防患于未然的作用。

从药物经济学的角度,虽然预防性治疗费用较高,但能明显减少出血、致残、住院手术、改善生活质量,是一种比按需治疗更具性价比的治疗方案。“尤其是对于白血病患儿,从小进行预防性治疗,有可能像正常孩子一样,参加体育运动。”阮长耿说。

最新的《中国血友病治疗指南与共识》强调,“对血友病患者应积极推进规范化预防治疗的普及,尤其是儿童患者,可首选获得国际权威医生组织推荐的基因重组因子Ⅷ尽早进行预防性治疗。”

与其他罕见病相比, 血友病患者幸运的是,它不仅有药可医,而且还成为了唯一一个全国范围纳入医保的罕见病种。

2004年国家劳动和社会保障部将甲型血友病(A型)患者唯一用药人凝血因子Ⅷ纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》成为甲类药品;

2009年由于国内血友病治疗用药的短缺,社保部又将基因重组凝血因子Ⅷ纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》成为乙类药品;

2017年2月公布的《国家基本医疗保险和工伤保险生育保险药品目录》(2017年版)将乙型血友病(B型)患者用药纳入报销范围。调整甲型血友病用药限制,将甲型血友病的儿童患者、出血时的成人患者对基因重组因子Ⅷ的使用纳入了医保范围。

“目前血友病患者基本可以按需治疗,但预防治疗远未得到普及。” 关涛介绍,公开数据显示,国内接受预防治疗的血友病患者仅10%,接受规范化预防治疗的患者只有3.4%。

据药智数据库统计,目前在国内已上市治疗A型血友病的药物有人凝血因子Ⅷ、注射用重组人凝血因子Ⅷ、注射用重组人凝血因子Ⅶa;治疗血友病B的药物主要有注射用重组人凝血因子Ⅸ、注射用重组人凝血因子Ⅶa、人凝血酶原复合物。

生产人凝血因子Ⅷ的企业有华兰生物工程股份有限公司,绿十字生物制品,上海莱士血液制品、上海新兴医药股份有限公司等企业。而查询获批日期,大多集中在2015年前后。在华上市的基因重组凝血因子Ⅷ分别来自拜耳公司、百特公司、辉瑞公司等。

卡在金钱面前的预防性治疗

尽管基因重组凝血因子的出现帮助缓解了人凝血因子短缺带来的供求矛盾,但是有限的报销比例还是让很多患者对预防治疗望而却步。

基因重组凝血因子属于乙类药品,患者需要先自付10-15%的药费,加之重组因子的价格通常高于血源性凝血因子2.5倍。以报销70%(国内大致医保平均值)计算,按中度血友病患者每月使用5支计算,一个月的费用将达2000余元。

根据经济发展情况,不同地区报销额度和上限都有差异,但是“大部分地区报销都有上限,平均报销比例在70%,”关涛介绍,在血友之家的病友里, 从全国范围来看,很多儿童患者以及大多数的成人患者依然在接受按需治疗,即出血后再治疗,对患者的治疗效果和生活质量带来极大影响,尤其是儿童,如果错过错失了预防治疗(持续替代治疗)黄金时期,最终因关节反复出血落下终身残疾。

不得不承认的是,“ 疗效与支付水平成正比。” 关涛说,目前北京血友病儿童患者几乎百分百进入到预防治疗的层面,成人也达到50%,但仍然不能做到标准的预防治疗。因为涉及报销额度的问题,目前中国实行的多为低剂量的治疗,即采用国际推荐的凝血因子注射剂量的一半进行预防性治疗。

苏州大学附属第一医院血液内科教授余自强提供了一个计算公式,低剂量预防治疗,每公斤10个单位, 每周两次, 中等剂量则是每公斤15-20个单位凝血因子Ⅷ,每周2-3次,标准预防则是每公斤25个单位,每周三次。

按照体重计算剂量,低剂量预防治疗,儿童一年10-20万,成人需要 40万,中剂量治疗费用要翻倍;而标准化治疗计算,儿童重组因子治疗一年需要100万。作为一种终身用药的疾病,这远非一般家庭可以承受。

标准化预防治疗方法可以使出血降至每年3次,患者基本不会残疾,可以像正常人一样生活。

但低剂量的预防治疗,虽然能够减少出血次数,仍然达不到低于三次的标准,这种情况下,成年后仍然有可能造成残疾。对于孩子来说,“长大后当军人”就可能会是空想。

商业保险与社会救助的补充

关涛以及他所在的血友之家一直在做的事情之一就是向政府部门反映和呼吁,沟通医保报销等问题,让更多血友病患者得到更好的治疗。

关涛曾经写信至人力资源和社会保障部,指出患者面临“因病致贫、因病返贫”的困境。恳请社会保障部能否考虑将基因重组凝血因子作为甲类药品报销。可否考虑将已上市基因重组凝血因子Ⅸ收录到《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》中,在药品供应短缺时乙型血友病患者能多一个“救命药”可选。可否探索将血友病抗体患者的治疗用药基因重组因子Ⅶ纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》中。

罕见病的支付问题一直颇受争议。一年上百万的治疗费用,终身用药,值不值?有限的医保资金,到底应该用在什么地方?答案是,有限的医保资金下,商业保险和社会救助都可以成为补充。

欧美国家在二、三十年前同样在探讨这一问题,最后的解决方案都是通过立法保护、保障罕见病患者的平等治疗权益。

美国早在1983 年就推出全球第一部专门针对孤儿药研发问题的立法《孤儿药法案》,法案规定任何商业保险公司不能拒绝罕见病患者的投保,罕见病患者只需每年比一般人多支付100美元的保费即可使用任何药物且所有费用由保险公司承担。

在中国,重组凝血因子生产厂家拜耳、百特、辉瑞等先后与慈善总会或者青少年基金会等慈善机构合作,提供患者援助项目,以减轻患者家庭负担。根据扬州慈善总会的数据,扬州市血友病患者有一百人左右,以前是对十八岁以下患者进行全额救助,从2018年开始,扬州慈善总会宣布将对所有血友病患者进行除医保以外的兜底救助。血友病患者可以实现零支付。

“标准预防治疗能够让一个血友病儿童像正常孩子一样长大的意义还不够么?” 关涛反问。

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