本文来源：兴业研究 (ID:CIB_Research)，华尔街见闻专栏作者
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处方外流有利于限制医院对药品的垄断，形成药价市场化竞争机制，促进医药分开，破除以药养医模式。目前公立医院仍是处方药销售的主要渠道，预计未来处方外流空间有望超千亿元。
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随着医药分开持续推进，处方外流趋势逐渐清晰。一方面取消药品加成，公立医院经营药品的动力下降。另一方面带量采购出台，药品院内生存空间减小，需要寻求新的院外市场。在医院、药企等合力下，处方外流进程加速。
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随着处方外流加速，零售药店有望成为主要的承接方。医院端，药品零差价后会加快部分处方药向院外零售市场流转。药企端，带量采购后流标弃标品种将加大布局零售药店市场。药店端，龙头连锁企业加快连锁门店、院边店、DTP药房、医药电商等布局，提升药事服务能力，承接处方药的能力显著增强。
处方外流、零售药店
一、处方外流空间巨大
处方外流是大势所趋。处方外流指医院允许患者持有处方，到院外买药，即将医院药房承担的药品供给，流转至零售药店、基层医疗机构等院外市场，实现医、药分离。随着我国人口老龄化加深和“三医联动”医改推进，医药分开逐渐落地，处方外流成为大势所趋。处方外流的主要目的是限制医院对药品的垄断，形成药价市场化竞争机制，打击药品带金销售弊病，破除以药养医模式，提升医疗服务的核心价值。
公立医院是处方药销售主场。过去公立医院通过药品加成补偿收入，药品收入占比超过30%，是医院收入的主要来源之一。据统计，2018年我国三大终端药品销售额为17,131亿元，其中公立医院药品销售高达11,546亿元，占比达到67.4%，占比持续下降；零售药店及基层医疗机构药品销售额分别为3,919亿元和1,671亿元，仅分别占比22.9%和9.7%，公立医院是药品销售的核心渠道。另从处方药市场看，2017年城市实体药店用药中约有48%的药品为处方药（不含双跨），据此测算，公立医院占据了处方药约80%的市场份额。
处方外流空间有望超千亿。以药养医模式催生了我国万亿级的医院处方药市场，医院对药品的垄断不利于药价市场化，消耗了大量医保资源。本轮医改的重要任务就是进行医保控费，促进医药分开，破除以药养医。在这一政策目标下，药品零加成、控制药占比、带量采购等重磅政策陆续出台，斩断医院与药品之间的利益关系，推动医药分家，促进处方外流。理论上医院门诊药房多数药品都是处方外流对象，即使考虑到部分药品无法流出（如注射剂等），业内预测近年处方外流空间也有望超千亿元。
二、医改政策推动处方外流加速
医药分开改革推进，处方外流趋势显现。处方外流是我国医药分开体制改革的重要组成部分。早在2007年发布的《处方管理办法》中，已明确提出不得限制处方外流。但过去由于药品加成政策等因素，公立医院主观上没有动力处方外流，令处方外流一直停留在理论层面。2016年后，“三医联动”医改推进，医保控费、取消药品加成、控制药占比、一致性评价、两票制、带量采购、限制辅助用药等政策陆续出台，从药品定价、招采、流通、支付全环节对药品产销体系重构，降低药品价格，打击药品回扣，将医院与药品利益关系脱钩，促使医药分开改革提速。
随着医药分开持续推进，处方外流趋势逐渐清晰。一方面公立医院取消药品加成，药品由医院的收入项变为成本项，公立医院经营药品动力下降。另一方面带量采购等招采政策出台后，药企品种进院的利润空间大幅下降，需要寻求新的院外市场以量补价。在医院、药企等合力下，处方外流进程加速。
带量采购推广将加速处方外流。虽然药品零差价、控制药占比等政策推行促进医药分家，但由于以药养医模式存在，医院仍然通过“二次议价”的方式获取药品利益，导致处方外流难以落地。带量采购模式推行后，通过对药品招采模式的变革，消除药品营销的利益输送，挤压仿制药利润，从而消除“二次议价”空间。2018年11月，4+7城试点带量采购，刷新了药品最低价中标记录，未来带量采购模式逐步全国推广是大势所趋。新的招采体系下，药品营销传统的代理商、医药代表模式遭受重创，处方药进院价格将大幅下降。除了大量的药企品种流标外，部分药企在综合考虑政策、成本、收益的基础上，也可能选择主动弃标。流标及弃标处方药品种转向拓展院外市场，这将显著加速处方外流。
禁止药房托管也将促进处方外流。公立医院取消药品加成后，药房成为成本中心，药房托管模式应运而生。虽然药房托管提升了医院运营效率，但作为处方外流的过渡形式，并未真正切断医院与药品之间的利益关系，不符合医药分家的政策导向，近年来在各地持续被收紧。2018年11月，卫健委、中医药管理局联合下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》，要求“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”，从国家层面叫停药房托管。药房托管被禁止意味着医院将直面药品零加成的压力，作为成本部门的医院药房将逐步社会化，也将显著促进处方外流。
处方外流是个渐进过程。虽然处方外流趋势已经显现，但处方外流涉及到医改政策推进、药品流通模式变革、处方外流承接、医保政策衔接、医疗服务模式改变、患者消费习惯转变等诸多环节，关系到制药企业、医药代表、医药流通企业、医院、医生等多方利益重新分配，是个极其浩大的系统性工程，短期内无法一蹴而就，整体将是一个渐进探索的过程。
三、零售药店有望成为处方外流的主要承接方
零售药店承接处方外流的趋势性机会已经到来。从美国、日本经验看，由于较早实行医药分开政策，零售药店成为处方药销售的主要终端，分别占处方药市场的约80%和70%。而我国过去由于处方难以外流，零售药店销售的处方药主要为一些医保目录的普药、低价药、慢病用药品种，一半以上主要销售非处方药。
随着处方外流加速，零售药店有望成为主要的承接方。医院端，取消药品加成后经营药品动力下降，医院会加快部分处方药向院外零售市场流转，零售药店是药价市场化的主要场所。药企端，带量采购后流标弃标品种将寻找新的院外市场，而基层医疗机构的体量小且成本高，故药企更有动力布局体量大且便捷性高的大型连锁药店。药店端，龙头连锁企业加快连锁门店、院边店、DTP药房、医药电商等布局，提升药事服务能力，承接处方药的能力显著增强。
假设未来几年医药分开持续推进，医院终端市场占比持续下降、医院药占比下降、处方外流率有所提升，按照医院处方药市场年增速5%测算，中性情景下预计到2025年，零售药店处方药规模有望增加约800亿元。中长期看，处方药有望成为零售药店行业发展的新动力。
零售药店承接处方外流仍需循序渐进。零售药店想要承接千亿级的处方外流市场，仍需解决几个核心问题：1、医院处方外流动力：医院处方外流让渡了药品购销的经济利益，却仍要承担相应的医疗风险，主观上处方外流的动力仍不足。另外，目前医院、医保、药店之间信息仍不对称，需要搭建全国开放的、三方共享的处方信息平台。2、药店药事服务能力：专业服务能力是零售药店承接处方外流的重要因素，而我国目前执业药师缺口较大，专业的患者教育和用药指导能力较弱；随着新特药外流预期提升，零售药店药事服务能力亟待提升。3、医保支付衔接问题：除部分试点城市外，医保统筹账户尚未对零售药店开放，主要由于处方真实性、药品销售情况难以追溯，存在一定骗保风险，医保暂无法对药店完全放开。4、药企投入产出比较低：同医院相比，零售药店的单店销售规模小，药企无法覆盖销售成本，通常采用自然销售等保守策略，主动营销意愿较低。
原标题《【今日推荐】处方外流即将加速—医药行业观察第2期》