医院有药我却不能买?该怎么报销?

来源: 保险那点事儿
说说外购药

本文来源:保险那点事儿 (ID:baoxian528),作者:药不能停的保呗儿

 

对于大多数尚且能买保险的人,很少有人真正在医院体验过水深火热。

 

1.

医院有药,我却买不了?

 

生病了,去医院。医生检查-诊断-治疗-开药-病愈。

 

不要紧的病一般就是这么个流程。

 

要命的病就说不准了

 

不经历,你可能根本无法体会这种窘迫:明明有药,但你却在医院买不到。

 

这种奇怪的现象,自然是有缘故的。

 

1.初因:“以药养医”    

 

医院其实也是一种盈利机构,自负盈亏。说直白点,白衣天使也要吃饭和养家糊口的。

 

挂号费、诊疗费不好虚高,就让病人先去做一堆检查,能开1瓶的药开成3瓶,能随诊的病安排住院观察几天……这在过去很常见,保呗儿都亲身经历过几次。

 

看病多花钱,老百姓埋怨;医保基金不合理使用更是在透支明天。

 

2.为打破“以药养医”,公立医院实行“药占比”、药品零加成等制度。

 

“药占比”:我们可以简单理解为国家硬性规定,医院的药品收入占总收入之比,不能超过30%~50%。

 

药品零加成:即药品医院进价=患者购药价,多开药也没赚头。

 

政策初衷是防止医院过度处方,但实际效果却不尽然。

 

知乎上就有一个获赞破千的医生匿名回答:

 

 

一方面,既然“药占比”限定了药费比例,医院要开5000块的药,就安排病人多做几项昂贵的检查凑个1万6的医疗费用,保证30%的比例。

 

另一方面,有医德的医生面对“药占比”指标两头难做人。

 

甚至还有医生在办公桌上贴出“只开药不检查者,体谅为感”的请求:

 

 

医生既不想白坑患者检查费,也要在上级单位的指标下保住自己的饭碗,只能让病人院外买药——即外购药。

 

其实说到底,这是医保基金入不敷出的结果,是医疗成本从医保向患者的转移。

 

光靠医保,真的面对大病了,是雨夜独行,是滂沱跋涉,举步维艰。

 

2.

外购药保险能报销吗?

 

外购药按购买渠道可以分3种:

 

(1)国内没有引进的药物——贵、真贵、真的很贵;

 

(2)各个渠道的仿制药物——印度是个神奇的国度;

 

(3)国内引进并纳入社保目录,但医院开不了的药物。

 

这3种外购药仅有第3种可以通过社保报销,还需要注意:要从医保定点药店拿药,否则也是报销不了的

 

  遵循医嘱买了11万社保目录内的外购药,却无法报销

 

那商业医疗保险能否报销呢?如果在社保基础上再进行商业医疗保险的报销,就能实现“天价药费”的100%转移了。

 

因为外购药没有医院方的购药发票,一直是保险报销的难点。关于这一点,保呗儿询问了热销的几款百万医疗客服。

 

尊享e生:明确回复,外购药可以报销。并在产品页面上作出报销要求的解释说明。

 

尊享e生旗舰版的产品页面截图

 

好医保·长期医疗:明确回复,必须且合理的外购药费用可以报销无书面的明确凭据。

 

微医保:需由专业理赔人员审核,结合客户实际情况,由审核人员确定。

 

平安e生保:外购药原则上不予承担。确因医院无该药品致必须外购的,须医院出具外购药证明后,对于发生的合理必要费用,视具体情况酌情处理。(此规则适用范围:住院期间、指定门诊、住院前后门急诊)

 

保呗儿的建议是除了尊享e生系列产品明确书面表达外购药可以赔付(符合条件的情况下)。其他没有书面凭据的百万医疗最好作电话录音。

 

3.

外购药报销的建议

 

每家保险公司对外购药报销的要求不尽相同,但最基本的要点都差不多:

 

1.最最重要:院方认可并签章的处方,多复印几份或拍照存档,防止药店拿了处方之后不还。

 

2.医师须遵守卫生部的处方管理办法及院方的行政要求,和医师诚恳沟通,最好能证明药物的必须性、合理性(比如医生说有2个治疗方案,你如果想要自费药的治疗方案就要和医生好好沟通了,不要让保险公司得知还有更便宜的治疗方案呀)

 

3.在医保定点药店拿药,或者其他保险公司认可的药店,最好在拿药前和保险公司确认。

 

4.医院的病历和处方,药店的购药发票和药品购买清单都要存档好。

 

///

 

“病了以后才发现黄金算什么,黄金一点都不贵,这个要比黄金贵的多了去了,随便一个靶向药都比黄金贵……”

 

3盒帕博西尼,9万块,63粒,一粒1400元,价值远超同等重量的黄金

 

《人间世2》中,乳腺癌患者闫宏微拿着从美国买来的外购药帕博西尼这么说。

 

这样的外购药如果靠自己花钱,吃上一年就能让一个中产家庭从生活的轨道上迅速滑落。

 

好在,现在国内的药品进口越来越丰富,纳入社保范畴的重疾特效药逐渐增多,还有拟取消“药占比”的风声。

 

但在供需失衡的医疗资源面前,与其全部指望国家,还不如趁着健康,多为自己添一份保障。

 

 

 

 

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