1.1 过去10年医改政策的回顾

作者: 徐佳熹
看医药行业需要具备的两个基本的素质:第一个是透过现象看本质,第二个是不要人云亦云。

 

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 1.1过去10年医改政策的回顾

 

本期提要

  • 从患者、药企、政府三个角度看待看病贵问题
  • 中国真的存在看病贵问题吗
  • 老龄化对医药行业需求端是利好,对于支付能力是利空

本期内容

大家好,欢迎来到华尔街见闻大师课,我是徐佳熹。

在正式开始之前,我先跟大家讲一下,看医药行业可能需要具备的两个基本的素质:第一个是透过现象看本质,第二个是不要人云亦云。

在2018年的时候上映过一部电影,叫《我不是药神》,这部电影现在还经常被拿出来说医药的事情。大家还记不记得这部电影当中的正面角色是谁?是卖药的,是吧?卖真药的还是卖假药的?卖假药的。负面角色是谁?卖真药的。而且从演员的选型上,大家就知道这部电影的褒贬意味是很明确的。有的电影拍出来感觉坏人长得不像坏人,但这部电影一看坏人就是坏人,演员选型上就很有讲究,观点非常鲜明。

但是回过头我问大家几个问题。第一,的确存在一个情况,在中国,有的人看不起病、买不起药,这是客观事实,我们要承认,但是站在不同角度,大家会发现有不同的理解。如果我是一位患者的话,这个角度是完全没错的,这部电影其实就是从患者角度出发拍摄的。如果我是一位患者,不幸得了重症疾病,慢粒(慢性粒细胞白血病)也好,其他类型的肿瘤也好,比如说一瓶药要花3万块钱,如果市面上有500块钱的仿制药,当然这是不合法的,效果差不多,我会不会去买?我不会去管什么专利,我的命只有一条,救不活就没了。所以侵权也好,盗版也好,我不会考虑这么多,这是人之常情,我觉得没有什么值得指责的。

换个角度,如果我是企业的话,就会有另外一种理解。我且不说企业要不要赚钱,单说企业的研发投入需不需要钱?美国有一个形容医药行业的词——“双10”,是说10年研发、10亿美金,当然我个人觉得有一点点虚高,但最新的研究说现在已经变成22亿美金了,它不是说开发一个药需要22亿美金,而是说把失败的也计算进去,平均成功开发一个药需要花22亿美金,的确很贵。

2018年全球研发费用最高的制药企业是罗氏,110亿美金的研发投入,的确非常贵。就算这当中有水分,就算把失败的和成功的打包去算,但是一个药品的研发,在海外,特别是first-in-class(同类第一)的新药,砸个10亿美金,这是很真实、很正常的。如果说没有足够的利润,是没有办法驱动这样的研发的。当然我们现在讲ESG(Environmental、Social、Governance,环境、社会和公司治理),要求企业负起社会责任,但同时也得给股东回报。这是从企业的角度看。

最后是从政府、从监管层的角度去看这个问题。钱永远是有限的,我们知道老龄化带来的医疗的需求其实是爆炸式增长的。在这个过程中,大家会发现什么样的问题?钱永远不够。如果这个地方有一个亿的医保支出,到底是比如说平均10万块钱,救1000个肿瘤患者,帮助他们延长一年生命;还是说平均下来100块钱,或者说1000块钱,去保数万人的糖尿病或者高血压的日常管理;还是说给一亿人或者2000万人、3000万人,做健康保健的宣传,或者说给他们打疫苗、做常规的体检。这个钱该怎么花?钱永远是不够的。

所以从政府的角度来说,它就要两边去做平衡。审批的制度、专利的制度,包括上市之后定价、医保报销等等的这些制度,政府就会在两个极端之间去找平衡。

这个平衡点各国拿捏的是不一样的,比如说我们国家就比较倾向于普惠大众的这个点,而美国就比较倾向于鼓励创新的这个点。这也导致了各国的医药行业发展的情况和路径是不一样的,研发重点也是不一样的。这是跟大家讲的第一个事。

中国真的存在看病贵问题吗

第二个事,我问大家两个问题,就是之前我提到的关于独立思考的问题。大家觉得中国存不存在明显的看病难和看病贵的问题?这个问题没有标准答案,怎么答都是对的,怎么答也都是错的,取决于你从哪个维度去理解。如果我是一位患者,跑医院确实也挺折腾的。但是如果跟很多,哪怕是西方发达国家比,中国看病难、看病贵的问题,基于我们现在的经济水平,我觉得并不是特别突出。

我们就说两点,第一,看病贵。这次新冠疫情可能给了大家一个非常重要的启示。最近我看了几个价目表,一个是新冠疫情刚开始的时候,美国做一次核酸检测的价格是1400美金,而中国大概是200多人民币,而且这个价格后来还降下来了。我们知道后来核酸检测试剂、PCR检测试剂做了集采,之前是100块左右,集采(集中采购)以后可能是10块、15块。所以在很多地方,现在做一次检测,算上服务费、实验耗材和人工成本,医保报销后个人支付的部分基本都在100多块钱。这说明一个问题,我们其实没有那么贵,统计数据是支持这个看法的。

美国医疗卫生支出占GDP的比例大概是17.6%,最高的时候到过18%。中国这个比例是多少?去年是6.4%,差了3倍。绝对额就不说了,因为美国人均GDP跟中国还不可比,我们只是人家的一个零头。所以在总量上来说,为什么所有的国家都要去打开美国市场?因为那个市场又大又贵,定价又好。

大家知道全球卖得最贵的一个药叫什么?或者说价格是多少?可能实业界的人会知道。214万美金,名字叫Zolgensma,是一个治疗SMA(脊髓性肌萎缩症)的药。SMA是一种罕见病,特别是SMA重症患儿,是很难活过两三岁的,他的整个运动会有非常大的问题,可以说是瘫了。

这种药为什么这么定价?大家想,即便是美国人,有多少能够买得起这样的药?所以最后有人选择购买覆盖这种药的保险,有人选择分期付款,但分期付款也很贵,这一针下去上海的一套房就没了。它的效果确实不错,是一个基因治疗药物,至少可以把患儿的生存期延长5年,而且是有质量的生活。如果在ICU里面待5年,在美国要花多少钱?它认为这个钱是远远超过214万美金的,所以它的定价在这。

但是如果这个事情发生在中国,恐怕定价214万人民币就得上新闻头条,大家会说这个药企没有良心。所以核心是在效费比与公众承受能力之间怎么取一个平衡。在中国,虽然我们说看病难、看病贵,但无论是政府还是企业,它的定价体系还是在相当程度上考虑了老百姓的承受力。

第二,看病难。看病确实有非常多值得吐槽的点,第一,中国医生的水平其实是参差不齐的。为什么大家得了重病都要去三甲医院看?因为在很多基层医院,误诊确实不是个别现象,医生的水平也有限。包括我们的药师。我们的院内医药代表,现在基本上至少是本科学历,而且医药相关专业的居多,特别是国际大药企和国内一线企业的驻院代表,往往有很不错的学术背景。但是我们药店的销售人员,恐怕具备本科学历的都不是特别多。

包括医院之间的互认,哪怕已经有了医联体,很多诊断结果的互认也做得不好。从一个三甲医院的角度来说,下面基层医院送上来的结果我敢不敢信,这是一个问题。如果直接采用了,出了误诊的事件,我要不要承担责任?所以大家有的时候会反复的折腾,会做无用功。更不要说在我的医院多做两次检查,我的绩效以及医院的收入还会增加。这就是我们说国内一些医疗环节确实值得大家吐槽,但是总体来说,我们的医疗资源的可集成度,或者说普通百姓的看病通道还是比较通畅的。

举个最简单的例子,在上海大家有个头疼脑热,去中山、华山、瑞金这几个最大的医院挂号,当天能不能挂得上?基本都行,甚至都不用起大早。那些专家号,起个大早很多也能赶上。再不济,网上找个黄牛几百块钱,不行的话1000块钱也能搞定了。而真实的市场价格可能就是几十块钱,特需门诊可能需要300块钱,已经算比较高了。但这是不是真实的医生的价值?远远不是,大家也都知道,哪怕1000块钱也不是。

我不知道各位有没有去和睦家看过病,我去过一两次,实在是不能常去,因为有点贵。挂号费是多少?与公立医院主治医师级别相当的医生,都不说主任,平均下来大概1500块。当然这半个小时就是约给你的,态度很好。这可能才是中国一个主治医生社会化的,或者说市场化运作时候的真实价值。

所以在座的同仁,或者说每一位普通公众在抱怨看病难、看病贵的同时,可能都要想一想,我们是不是真的那么难、那么贵。如果你在美国要预约一个教授级的专家,当天能不能看上,或者一个礼拜以后能不能看上?我想答案大概率是否定的,特别是当你的钱不够多的时候。这就是怎么去判断我们现在社会和行业所处的发展阶段。

老龄化对医药行业需求端是利好,对于支付能力是利空

第二个问题也是一个没有定论的问题,老龄化对医药行业到底是利好还是利空?我自己觉得,怎么说呢,也是要看从哪个角度去看这个问题。它的利好当然是对需求端的。需求端的利好是什么?本来一个地方要卖5万片药,现在随着大家慢慢地老去,要卖10万片药,这是一定的。包括疾病谱的变化,大家知道有些疾病的发生率到老年的时候会持续升高,最典型的就是肿瘤。因为它是个突变的累积,小孩子刚生下来,除非遗传,你说环境能给你造成多大突变?

但是随着你慢慢地成长,今天晒个紫外线,明天坐个飞机,后天吃个地沟油,大后天吃麻辣火锅把喉咙给烫了,日积月累,突变的可能性就会增加。如果人人都活到200岁,可能人人都会得肿瘤,这是自然规律。所以疾病当然是会发生的,包括一些退行性病变,大家知道帕金森、阿尔兹海默这些病肯定是老年高发。所以从需求角度看没问题。

但是如果从另外一个角度,就是从支付能力角度看,老龄化未必是好事,因为政府的钱就这么多。问大家一个最朴素的问题,现在大家去医院总体来说是划医保卡花的钱多,还是自费的钱多?大家有概念吗?其实是医保的钱花得多,这一点大家一定要有概念。可能年轻人会觉得自费花得多,但其实总体来说都是医保的钱花得多。特别是对于城镇职工、城镇居民来说,保险覆盖的比例相对比较高,一定是医保的钱花得多。

医保的钱是谁交的?是在职的人交的还是退休的人交的?在职的人。是谁花得多?是退休的人花得多还是在职的人花得多?退休的人。老龄化意味着什么呢?在职的人比例越来越低,退休的人比例越来越高,对吧?所以从支付能力角度来说,其实老龄化是利空的。那么政府就得想办法,想什么办法呢?控费降价,所以大家就看到了一系列这样的政策。但这对于企业的盈利能力又有负面的影响。

所以很多东西,大家不用急着给一个答案,先想清楚什么东西会受影响。包括这几年我们看到控费降价,最后降的是什么、控的是什么?大家不要跟我说降的是仿制药、控的是仿制药,鼓励的是创新药。不是,对于创新药政府也想降价,从政府的角度来说,特别是从医保局的角度来说,恨不得所有药的价格都降下去。但问题是,针对不同品种要有不同的做法。对于有竞争的品种,做法当然就是降价。

为什么仿制药要做的是集采,创新药要做的是价格谈判?因为创新药的选择不多,只能一个一个的谈;但是仿制药的话,你就可以把你的蛋糕拿出来,说你们谁降价最低我就给谁,这就是集采,核心是你的竞争结构。或者说这么多年来,医药行业最大的变量是什么?三个字,叫找例外。现在大家吐槽中药注射剂,但是10年前所有的买方、卖方都会去买中药注射剂的公司。为什么?因为那个时候它们就是例外。可能5年前你开发一个me-too(派生)的创新药,你也是例外。从今天开始5年以后me-too的创新药能不能成为例外?生物类似物能不能成为例外?我觉得答案大概率是否定的。

而当你成为例外,特别是在新时代药物经济学导向的背景下,只有成为例外才有单独的定价权,才有盈利能力。

以上是我在开场前要跟大家讲到的几个点。

这就是本节课程的全部内容,谢谢大家。

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