日前，广东省药学会网站发布两份文件，旨在对抗肿瘤药物加强临床应用管理。
其中一份文件是《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》（简称《指导意见》），另一份是包含了78个抗肿瘤药物在内的《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》（简称《清单》）。
这是自国家卫健委2020年底印发《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，加速推进抗肿瘤药物的分类管理之后，首个地方发文跟进，具有标杆意义。
同时，据业内人士判断，由于此次广东出台的《指导意见》对“限制使用级”和“普通使用级”抗肿瘤药物有了较为明确和具体的划分标准，因此或对其他省市形成参考。
另外，根据《清单》，有78个抗肿瘤药物将被限制使用。这其中大部分是国家医保目录药品，并且还有一些可能会参与即将到来的新一轮国家医保谈判（“国谈”）。而这份《清单》在这个节点出台，是否会给相关企业带来谈判压力，这是值得注意的。
卫健委连续发文，推进抗肿瘤药物分类管理
近年来，国家多措并举不断提高抗肿瘤药物的可及性，降低肿瘤患者的用药负担，包括加速新药的审批上市、取消和降低包括抗癌药在内的部分药品的进口关税和增值税、加快国家医保目录的更新速度（从以前的多年一次到现在的一年一次）等。
以上，都是为了让患者能够“有药用”以及“用得起药”。
而随着越来越多的抗肿瘤药物获批上市和纳入医保，如何“用好药”（加强抗肿瘤药物的临床使用管理，提高合理用药水平）这个问题随之也被提上日程。
事实上，国家卫健委很早就开始了对抗肿瘤药物的临床使用管理，并于2018年9月发布首版《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），此后每年更新一次，迄今共计三版。
从内容来看，三版《指导原则》的核心都是提出了抗肿瘤药物临床应用需要遵循的一些原则，包括：病理组织学确诊后方可使用、靶点检测后方可使用、严格遵循适应证用药、体现患者治疗价值、重视药物相关性不良反应等。
除此之外，为进一步推进抗肿瘤药物的临床使用管理，在2020年12月28日，国家卫健委还发布了一份新的文件，即《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（简称《办法》）。
根据卫健委同步发布的解读文件，《办法》核心内容主要聚集在四个方面，包括实行药物分级管理、强调药物的循证使用、重视药物治疗方案的规范制订以及明确监管措施。由此可见，《办法》与此前发布的《指导原则》在很多内容上差别并不大。
但值得一提的是，虽然在此之前，2018年版和2019年版的《指导原则》均曾提出要根据药物适应证、药物可及性和肿瘤治疗价值，将抗肿瘤药物分成“普通使用级”和“限制使用级”两级进行管理。但在当时，对“普通使用级”和“限制使用级”两类抗肿瘤药的划分其实还比较模糊，并且医保目录药品和国谈药品均只是列入“普通使用级”管理，未作任何限制。
而这一次卫健委发布的《办法》则是给出了更为具体严格的划分标准。据《办法》：
（一）限制使用级抗肿瘤药物是指具有下列特点之一的抗肿瘤药物：
1、药物毒副作用大，纳入毒性药品管理，适应证严格，禁忌证多，须由具有丰富临床经验的医务人员使用，使用不当可能对人体造成严重损害的抗肿瘤药物；
2、上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物；
3、价格昂贵、经济负担沉重的抗肿瘤药物。
（二）普通使用级抗肿瘤药物是指除限制使用级抗肿瘤药物外的其他抗肿瘤药物。
同时，《办法》要求医疗机构负责制订抗肿瘤药物分级管理目录，并结合药品上市后评价工作，进行动态调整。地方卫生健康行政部门对抗肿瘤药物分级管理目录的制订和调整工作进行指导。
以上也是此次广东出台《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理指导意见》和《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》两份文件的背景。
限制使用级抗肿瘤药物怎么定义？广东这样说
按照卫健委要求，《办法》自2021年3月1日起施行。这也意味着，各地需在这个时间之前完成抗肿瘤药物分级管理目录的制定。但从华尔街见闻初步了解的情况来看，一些地方的实际推进速度可能会落后于这个规定时间，比如广东省就是在近日才落地了相关文件。
不过，也有地方早已默默行动。
“我们医院很早以前就按照卫健委要求，进行了（抗肿瘤药物）的分级及处方权管理，所以在这一方面可以说已经有一定基础。去年底卫健委下发新的文件（《办法》）后，江苏的要求是今年3月1日后就要将分级目录提交省卫健委备案了。”据苏州某三甲医院药学部的主任药师所称。
那么，为什么有些地区（医疗机构）早应有所行动但又迟迟没有动作？对此，上海一家三甲医院的药学部主任药师告诉华尔街见闻，这是由于大多数医院都不太清楚该如何做。
“关键是不清楚该如何（对抗肿瘤药物）进行合理分级。”对方表示。
“所以，广州的文件具有一定的指导性作用。”他又说。
事实上，从此次广州两份文件的制定过程来看，广州这次更像是一次“集体行动”。文件由广东药学会牵头，组织抗肿瘤药物临床应用的药学、医学等相关专家制定完成，形成统一指导意见后，再供各医疗机构参考。并且，从官方披露的信息来看，起草专家组成员由来自省内多家医院的主任或副主任药师组成。
另外，可以看到的是，在对抗肿瘤药物进行“限制使用”和“普通使用”分类时，广东的具体划分标准较卫健委在《办法》中给出的标准又有了进一步的细化，因此也就更具可操作性。
例如，按照广东的要求，PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂、CAR-T等细胞免疫疗法需纳入限制使用级管理；月均费用在15000元（包含）以上的抗肿瘤药物则被定性为“价格昂贵、经济负担重”，也划入了管理当中。
而随着划分标准的确定，广东还同步出台了一份限制使用级抗肿瘤药物的清单，并建议各医疗机构将此作为参照，建立自己的抗肿瘤药物分级管理目录。
这份《清单》一共列入78个抗肿瘤药物，并且大多为医保目录药品，涉及中外多家企业，包括罗氏、诺华、BMS、强生、艾伯维、阿斯利康、默沙东、百济神州、诺诚健华、信达生物、君实生物等。
值得注意是，通过比对日前国家医保局公布的2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查药品的名单，可以发现，《清单》中也有多个有望参加今年医保谈判的药品，包括百济神州的泽布替尼和地舒单抗、诺诚健华的奥布替尼、微芯生物的西达本胺、艾力斯的伏美替尼，另外还有四个国产PD-1抑制剂。
目前，由于对抗肿瘤药物的分级管理可以说刚刚走出实质性一步，因此其带来的影响仍不得而知，而业界对此的看法亦有分歧，有人认为影响有限，但也有人认为“影响会很大”。
最终，一切或仍取决于政策的落地程度以及各地的执行情况。
此外，还有待推敲的一点是，广东这一份纳入了多个医保目录药品的《清单》的出台，是否会给今年的医保谈判企业带来降价压力？以及如果未来有更多地方跟进复制广东方案，那么医保目录抗肿瘤药的价格是否还会有进一步的下探空间？