医保控费自2018年新医保局的成立开始进入真正的“深水区”。
2018年底开始的化学仿制药带量采购4+7试点，至今药品集采已经常态化；2019年开始的高值耗材带量采购试点，去年以来分别进行了冠脉支架和骨科关节的全国集采，再往后大家也会看到以省际联盟主导的高值耗材集采常态化；生物药和中成药的集采已经以胰岛素集采落地拉开帷幕，未来也是常态化。医疗服务价格改革的纲领性文件已经发布，将在未来5年时间落地。
医改剩下的最重要的一项政策，也是未来三年医药行业最重要的事，就是医保支付的DRGs/DIP政策。从2017年6月份国务院就已经提出要求推进DRGs付费国家试点，2018年12月医保局发布试点通知，2019年6月公布30个城市的试点名单，今年进入试点城市医院的正式付费阶段，明年开始将会在全国范围内陆续推广，计划到2024年基本完成全国推广落地，十四五医保改革文件中也已经明确到2025年DRGs/DIP支付占院内住院费用的比重达到70%的水平。
去年12月我们就曾经分享过一篇文章来解读DRGs/DIP的影响，DRGs和DIP，前者是按病种付费，后者是基于DRGs的原理进行的按病种点数付费，简单来说前者是把一个病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费，后者是对于诊疗中的各个因素比如诊疗项目、床日、病种等因素根据比价效应赋予点数，然后在区域总额控制的基础上按照点数进行付费。
各种医保支付方式对比
我们复盘了欧洲、美国、日本、澳大利亚推广DRG付费的影响，以及以国内最早进行DRG支付改革的“三明医改”为案例，总结DRG支付方式下对医药行业的长期影响。
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1、DRG影响缓慢而久远，不影响医保/医疗保健支出长期向上趋势，但会使得医疗支出总额增速大大放缓，内部结构大幅调整
当前国内医保压力主要来自过去几年的医保开支增速过高，导致医保基金统筹账户压力较大，同时也考虑到人口老龄化之下对医疗的需求还会持续高增长，因此本轮医保控费不论是集采、医疗服务价格改革、DRG等政策带来的表观影响，背后最核心的宏观因素是要控制医保支出总盘子不能过快增长。
观察美国、日本、德国、澳大利亚等多个执行DRG的国家，普遍出现的趋势是在医疗总支出稳健增长之下，医疗习惯和结构出现较大幅度的调整，比较有代表性的指标是住院费用占比下降、人均住院时长和人均住院次数下降、医院周转率提升，门诊量和门诊费用提升、日间手术量提升、零售处方药占比提升（处方外流）。
但以上几个国家普遍经历了10年以上的时间，DRG的影响不在短期而在长期，属于长期趋势性的变化，影响不似此前的带量采购那么激烈，但更加值得重视，医院运营未来几年主要的转变方向就是来自DRGs/DIP的影响，也是投资医药行业的投资人必须深入研究的方向。
我们从下图三明医改的成果来看，剔除疫情影响的2020年以外，三明市22家医疗机构的总收入呈现逐年增长态势，但是增速出现明显放缓，8年间医院收入累计增长90%，年化复合增速8.35%，同期三明市GDP复合增速10.02%。同期全国医院收入同比增长210%，复合增速15.17%，同期全国GDP增长102%，复合增速9.21%。
从支出结构来看，2011-2020年间，药品和耗材占比大幅下降，药品和耗材占比从61%下降至33%，其中药品收入占比自47%下降至23%，耗材收入占比自13.82%下降至9.26%。
但其中也可以看到，高值耗材占耗材比重显著提升，一方面是过去几年国内高值耗材行业本身就处于爆发期，另一方面也是过去“用量比较随意”的低值耗材使用有所节制，在DRGs的环境下不再是“用的多赚得多”，而是“用最少的东西治好病才能赚得多”。
但更重要的是我们看到一个趋势，就是在DRG的环境下，高水平的医院会倾向于通过更多做复杂性手术而非普通治疗，来体现医院和医生的价值，我们认为这也是使得高值耗材占比快速提升、不必要或滥用的低值耗材占比下降的主要因素之一。
医疗服务性收入占比大幅提升，从18%提升至42%，手术治疗性收入比重提升10个百分点，床位、挂号、诊断、护理等收入占比提升7个百分点，医生“阳光”的技术性收入有望进入长期加速上行通道。
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2、院内降本增效意愿大幅提升，进口替代和外包率提升趋势明显
DRG之下最明显的变化就是过去作为医院重要盈利来源的检验科如影像、IVD等都会成为公司的成本端，从医保局去进行集采等方式控费，变成医院也要主动去控费，我们看海外推出DRG后的确出现医院不能有效降本控费就会倒闭的情况。
①影响之一就是过去财大气粗、不缺钱的公立医院对于国产价格更低、性价比更高的医疗设备、药品、耗材的需求会有所提升，从政策层面的支持医疗设备国产替代，到医院会主动增加国产设备的采购。
②影响之二就是外包率的提升，核心逻辑是专业化分工之下的效率提升，如IVD检测将会成为医院的成本端，过去是“多开多赚”，现在可能会变成“开多亏多”，一方面会控制部分过度诊疗的情况，从而导致检验的量在短期受到冲击；另一方面也会使得医院将检验科外包出去的意愿有所提升。
浙江省是过去几年比较早和比较多医院进行DRG试点的省份，据我们了解到的情况，全国平均的体外诊断外包给第三方实验室的外包率只有5%左右，而浙江在总的检测量没有大的变化的情况下，外包率可以达到十几个百分点，远高于全国平均水平。
③影响之三就是门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会大幅提升，腔镜手术及相关耗材预计用量会持续高增长，但需要对具体品种具体分析，尤其是会有较多品种涉及集采。日间手术相对来说可以更高效的利用医疗资源、提高周转率，且可以减少受到DRG政策的影响。
④影响之四是处方外流的速度可能会加快，同时由于药品和高值耗材在院内零加成，DRG推出后相对于院内的检验等收费的医疗服务项目，药品和器械的使用有所控制可能是首当其冲的，自2015年以来就频受限制的辅助用药、中药注射剂等依然是寒冬，DRG叠加药品和器械的集采，我们一直以来“没有临床增益就没有溢价和超额收益”的观点将进一步被验证。
⑤影响之五是差异化的医疗需求会持续涌现，重症或低附加值的患者、追求高医疗服务质量的患者以及占用病床时间较长的患者都可能会向更注重服务质量的专科医院转移，是特色民营专科医疗服务机构和商业医疗保险发展的重要机遇。
⑥影响之六是DRG/DIP对医疗信息化的要求大幅提升，医院会有进一步提升医疗信息化水平的需求，但相关企业的投资机会还需评估。
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3、总结
医保支付方式改革会更大程度上从总量上控制医保支出水平，限制行业增速，也一定程度上会限制部分新技术的推广，但是对于国内执行DRG的部分地区来看对于确实有临床增益的新技术也会给开一些“后门”，对于差异化创新和临床增益的程度确实应该足够重视，一般的微创新带来的溢价可能非常有限。
我们认为对于DRG影响新技术推广方面无需过于悲观，从我们此前对海外的复盘以及与参与政策制定与讨论的专家交流情况来看，在DRGs/DIP的顶层政策设计之下，还将会有一系列的配套补充政策，当前市场上很多投资人只分析DRGs的情况下对行业发展非常悲观，但随着一系列补充的政策出来，市场对政策面的预期也将逐渐修复。
DRG政策的全面推进更加坚定我们对医药行业投资方向的几点判断：
其一是创新与国际化是一致和相辅相成的，国内市场必须做“领先的fast follow+强大的商业化能力”，海外市场必须做“领先的差异化创新”，国际化是创新药械企业打开收入利润空间和市值空间的重要方向。
其二是大部分传统药品、器械、IVD和ICL在DRG刚开始推行的几年里都会存在“量”的压力，投资药品和器械领域需要着重看有足够增量市场的新产品，存量博弈会比较惨烈。
其三是长期来看行业有出清的需求，国产化率将会有非常大的提升空间，随着经济总量的增长医药行业在经历政策影响后也将有至少不低于GDP的自然增长，国产增速预计会明显高于行业，在集采和国谈的背景下已经有多个大型跨国药械企业受伤严重并大幅裁员。
其四是药械国产化率提升、价格下降等因素下，也给国内生命科学上游带来前所未有的长期发展机遇。
本文作者：龙谈医药，来源：龙谈价值，原文标题：《未来三年医药行业最重要的事》